Faturamento TISS: como evitar glosas nos convênios

Para evitar glosas no faturamento TISS, você precisa acertar antes de enviar: cadastro do beneficiário correto, guia completa, autorização válida, código e valor da tabela contratada e envio dentro do prazo. A maior parte das glosas nasce de um erro que dava para pegar na recepção ou na conferência. Neste guia você vê o que é glosa, as causas mais comuns, como validar as guias, como controlar os lotes e como organizar os recursos.

O que é glosa

Glosa é a recusa da operadora em pagar, total ou parcialmente, um item cobrado pela clínica. Pode ser uma consulta inteira, um procedimento, uma taxa ou um material.

O faturamento de convênios segue o TISS, o padrão da ANS para troca de informações entre prestadores e operadoras de planos de saúde. Ele define as guias, os campos e o formato dos arquivos XML. Quando algo foge do padrão ou do contrato, a operadora glosa.

As glosas costumam ser divididas em três tipos:

• Administrativa. Erro de preenchimento, dado cadastral divergente, falta de autorização, envio fora do prazo.
• Técnica. A operadora questiona o procedimento, a quantidade ou a pertinência em relação ao quadro do paciente.
• Linear. Corte aplicado sem análise item a item. Deve ser contestado com base no contrato.

A glosa administrativa é a mais comum e a mais evitável. É nela que a clínica tem mais controle.

Causas mais comuns de glosa

Dados cadastrais do beneficiário

Número da carteirinha errado, carteirinha vencida, plano diferente do informado, nome divergente do cadastro da operadora. O erro nasce no agendamento ou na recepção, quando o dado é digitado às pressas ou copiado de um cadastro antigo.

Guia incompleta ou preenchida errado

Campos obrigatórios em branco, conselho e número do profissional ausentes, CBO incorreto, data de atendimento divergente, tipo de atendimento ou caráter errado. Cada campo que falta é um motivo para a operadora devolver.

Autorização

Procedimento que exige senha realizado sem senha. Senha vencida na data do atendimento. Quantidade realizada maior que a autorizada. Aqui o problema aparece só semanas depois, quando o demonstrativo chega.

Prazo de envio

Cada contrato define um prazo para apresentar as contas. Lote enviado depois desse prazo pode ser glosado inteiro, mesmo com todas as guias corretas.

Tabela e valores

Código TUSS errado, valor diferente do negociado, tabela desatualizada, procedimento que faz parte de um pacote cobrado separadamente. Mudanças de contrato que não chegaram ao sistema geram glosa em série.

Duplicidade e regras da operadora

Mesmo procedimento cobrado duas vezes. Retorno dentro do prazo cobrado como consulta nova. Regras próprias de cada operadora que a equipe não conhece.

Onde cada erro nasce e como evitar

Causa	Onde nasce	Como evitar
Carteirinha errada ou vencida	Agendamento e recepção	Conferir carteirinha e validade no check-in
Campo obrigatório vazio	Atendimento e faturamento	Validar a guia antes de fechar o lote
Falta de senha	Agendamento	Marcar procedimentos que exigem autorização
Envio fora do prazo	Faturamento	Calendário de envio por operadora
Código ou valor errado	Cadastro de tabelas	Revisar tabelas a cada renovação de contrato
Retorno cobrado como consulta	Recepção	Regra de retorno por operadora no sistema

Como validar as guias antes de enviar

A validação precisa acontecer em três momentos, não só no fim do mês.

Na recepção

• Confira a carteirinha física ou digital e a validade no dia do atendimento.
• Confirme se o plano cobre o procedimento marcado.
• Verifique se há senha para os procedimentos que exigem autorização.

No atendimento

• Registre o procedimento realizado, não só o agendado.
• Anote quantidades e materiais usados.
• Garanta que o profissional executante está correto na guia.

Na conferência do faturamento

• Revise campos obrigatórios, códigos e valores.
• Separe as guias com pendência e resolva antes de fechar o lote.
• Valide o arquivo XML antes do envio para a operadora.

Quando a guia nasce do próprio atendimento, sobra menos para digitar e menos para errar. Na Stenci, as guias TISS são geradas a partir do atendimento, e o sistema valida os campos e o XML no padrão ANS antes do envio. Veja como funciona em faturamento TISS.

Controle de lotes

Lote organizado é o que permite saber o que foi enviado, o que foi pago e o que foi glosado.

• Um lote por operadora e por competência. Misturar períodos dificulta a conferência.
• Protocolo de envio guardado. É a prova de que você enviou no prazo.
• Conferência do demonstrativo. Compare o valor enviado com o valor pago, guia por guia.
• Registro da glosa no momento em que aparece. Com motivo, valor e guia.

A glosa também afeta o repasse dos profissionais. Se o repasse é calculado sobre o valor faturado, e não sobre o recebido, a clínica paga por algo que não recebeu. Na Stenci, o controle de contas e lotes fica ligado ao repasse automático, dentro do financeiro.

Recursos de glosa

Nem toda glosa é definitiva. Muitas podem ser revertidas com recurso.

1. Identifique a glosa no demonstrativo. Anote guia, item, valor e código do motivo.
2. Classifique. Administrativa, técnica ou linear.
3. Junte a documentação. Senha, prontuário, pedido médico, contrato, tabela vigente.
4. Respeite o prazo de recurso. Ele é definido no contrato com a operadora.
5. Acompanhe o resultado. Registre o que foi recuperado e o que foi mantido.
6. Corrija a causa. Todo recurso deve gerar uma mudança no processo para o erro não se repetir.

Indicadores para acompanhar

• Valor glosado sobre valor faturado, por operadora.
• Motivos de glosa mais frequentes.
• Tempo entre o atendimento e o envio do lote.
• Valor recuperado em recursos.

Esses números mostram onde está o problema. Se uma operadora concentra glosas por carteirinha, o ajuste é na recepção. Se o motivo é tabela, o ajuste é no cadastro. Os relatórios de gestão ajudam a acompanhar isso mês a mês.

Conclusão

Evitar glosa é trabalho de prevenção: dado certo na recepção, guia completa no atendimento, validação antes do envio e lotes conferidos contra o demonstrativo. Quanto mais cedo o erro é pego, mais barato ele sai. Para ver a geração e a validação de guias TISS funcionando com os seus convênios, agende uma demonstração.