Prontuário eletrônico: o que a lei e o CFM exigem

A lei obriga o médico a manter um prontuário para cada paciente, mas não obriga que ele seja eletrônico. Se a clínica escolhe o formato digital, precisa seguir regras claras: conteúdo mínimo, assinatura digital com certificado, guarda por pelo menos 20 anos, sigilo e acesso do paciente às informações. Neste artigo você vê o que dizem a Lei 13.787/2018, a LGPD, o Código de Ética Médica e as resoluções do CFM sobre cada um desses pontos, e o que conferir no seu sistema.

O prontuário é obrigatório. O formato, não

O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018), no art. 87, proíbe o médico de deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. O mesmo artigo diz que o registro deve ser feito em ordem cronológica, em cada avaliação, com data, hora, assinatura e número do CRM. O prontuário fica sob a guarda do médico ou da instituição que atende o paciente.

A Resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário como um documento único, com as informações, sinais e imagens sobre a saúde do paciente e a assistência prestada. Ele tem caráter legal, sigiloso e científico e serve para a comunicação entre a equipe e para a continuidade do cuidado.

Já a Resolução CFM 1.821/2007 autoriza o uso de sistemas informatizados para guardar e manusear o prontuário, sem necessidade de registro em papel, desde que o sistema atenda ao nível de garantia de segurança 2 (NGS2). Ou seja: papel e eletrônico são permitidos. O que não é permitido é atender sem registrar.

Conteúdo mínimo do prontuário

A Resolução CFM 1.638/2002 lista os itens que devem constar do prontuário em qualquer suporte, eletrônico ou papel.

Item	O que registrar
Identificação do paciente	Nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo
Dados clínicos	Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento
Evolução	Data e hora, procedimentos realizados e identificação dos profissionais, com assinatura eletrônica quando o registro for digital
Emergência	Quando não for possível colher a história, relato completo dos procedimentos que levaram ao diagnóstico ou à remoção

Os resultados de exames podem entrar como documento anexado ao prontuário. O importante é que a informação esteja lá e seja fácil de encontrar.

Comissão de Revisão de Prontuários

A mesma resolução torna obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos onde se presta assistência médica, coordenada por um médico. Ela confere se os itens obrigatórios estão sendo preenchidos. Em clínicas pequenas, a forma de cumprir essa exigência varia. Vale confirmar com o CRM do seu estado o que se aplica ao seu porte.

Um registro bom vai além do mínimo

O mínimo protege a clínica em uma auditoria ou processo. O registro bom ajuda no atendimento seguinte. Na prática:

• escreva a queixa e a conduta de forma que outro profissional entenda sem perguntar;
• registre alergias, medicamentos em uso e antecedentes em campos fixos, não só no texto livre;
• anote orientações dadas ao paciente e o que ficou combinado para o retorno;
• anexe laudos e exames recebidos no mesmo dia.

Assinatura digital no prontuário eletrônico

Prontuário eletrônico sem assinatura digital não substitui o papel. A Resolução CFM 1.821/2007 diz que o nível NGS2 exige assinatura digital e autoriza o uso de certificado padrão ICP-Brasil. O nível NGS1, sem essa assinatura, não permite eliminar o papel.

Na prática, cada profissional precisa de um certificado digital ICP-Brasil próprio. É ele que identifica quem registrou e mostra se o conteúdo foi alterado depois.

Um ponto que costuma gerar dúvida: a mesma resolução previa um selo de qualidade emitido pelo CFM em convênio com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Esse artigo foi revogado pela Resolução CFM 2.218/2018, após o fim do convênio. Os requisitos de segurança da Resolução 1.821 continuam valendo.

Digitalização de prontuários em papel

Muitas clínicas têm anos de fichas em papel. A Lei 13.787/2018 permite digitalizar esse acervo e descartar os originais, desde que siga regras.

O que a lei exige

• Integridade, autenticidade e confidencialidade. O processo deve preservar essas três qualidades do documento (art. 2º).
• Reprodução completa. A digitalização deve trazer todas as informações do original.
• Certificado digital. O processo usa certificado ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito.
• Comissão antes de destruir. Os originais só podem ser destruídos após análise de uma comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, que confere a integridade dos arquivos digitais (art. 3º).
• Documentos históricos. O que a comissão identificar como de valor histórico deve ser preservado.
• Armazenamento protegido. Os arquivos precisam de proteção contra acesso, alteração, cópia e destruição não autorizados, em sistema de gerenciamento eletrônico de documentos (art. 4º).

Cumpridas essas regras, o documento digitalizado tem o mesmo valor de prova do original (art. 5º).

Passo a passo prático

1. Forme a comissão e registre em ata como ela vai trabalhar.
2. Separe os prontuários por paciente e confira se estão completos.
3. Digitalize com qualidade suficiente para ler letra manuscrita e imagens.
4. Assine os arquivos com certificado digital.
5. Peça à comissão para conferir amostras e registrar a aprovação.
6. Só depois descarte os originais, de forma que preserve o sigilo.

Por quanto tempo guardar o prontuário

A Lei 13.787/2018, no art. 6º, fixa o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro. Depois disso, os prontuários em papel e os digitalizados podem ser eliminados. A regra vale para todos os prontuários, inclusive os que já nasceram eletrônicos.

Situação	O que a lei prevê
Prazo mínimo	20 anos contados do último registro
Alternativa à eliminação	Devolver o prontuário ao paciente
Eliminação	Deve resguardar a intimidade do paciente e o sigilo das informações
Registro	A destinação final e a eliminação devem ser registradas

Repare no “último registro”. Um paciente que volta à clínica a cada ano reinicia a contagem a cada atendimento.

A Resolução CFM 1.821/2007 previa guarda permanente para prontuários digitalizados. A lei, posterior, fixou o prazo mínimo de 20 anos para todos os formatos. Muitos serviços preferem manter o arquivo eletrônico por mais tempo, já que o custo de guardar dado digital é baixo. Antes de eliminar qualquer prontuário, confirme com o CRM ou com um advogado se há regra específica para o seu caso.

Sigilo e proteção de dados

Dados de saúde são dados pessoais sensíveis pela LGPD (Lei 13.709/2018, art. 5º). A própria Lei 13.787/2018 manda aplicar a LGPD ao prontuário. O tratamento desses dados pela clínica tem base legal na tutela da saúde, em procedimento feito por profissionais e serviços de saúde (art. 11).

O Código de Ética reforça o dever de sigilo. O art. 73 proíbe revelar fato conhecido no exercício da profissão, salvo motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito do paciente. O art. 85 proíbe permitir que pessoas não obrigadas ao sigilo manuseiem os prontuários sob responsabilidade do médico.

No sistema, isso se traduz em algumas perguntas simples:

• Cada pessoa da equipe tem login próprio?
• A recepção vê só o que precisa para agendar e receber?
• Existe registro de quem abriu e alterou cada prontuário?
• Os dados têm cópia de segurança fora do computador da clínica?
• Atendimentos mais delicados podem ficar restritos a quem atendeu?

Na Stenci, os perfis de acesso definem o que cada função enxerga, o prontuário pode ser marcado como sigiloso e as ações ficam registradas em auditoria. Os detalhes estão na página de segurança.

Acesso do paciente ao prontuário

O prontuário é guardado pela clínica, mas as informações pertencem ao paciente. O Código de Ética Médica deixa isso claro:

• Art. 88. O médico não pode negar ao paciente acesso ao prontuário, deixar de fornecer cópia quando solicitada ou deixar de explicar o conteúdo. A exceção é quando isso trouxer risco ao próprio paciente ou a terceiros. Na impossibilidade do paciente, o direito passa ao representante legal.
• Art. 89. Cópias para terceiros só com autorização por escrito do paciente, por ordem judicial ou para a defesa do próprio médico. Quando requisitado pela Justiça, o prontuário vai ao juízo.
• Art. 90. O médico deve fornecer cópia quando o Conselho Regional de Medicina requisitar.

Como organizar os pedidos

1. Receba o pedido por escrito e registre a data.
2. Confira a identidade de quem pede. Se for representante, confira a documentação.
3. Gere a cópia a partir do sistema, com as assinaturas digitais preservadas.
4. Registre a entrega no próprio prontuário.

Pedidos de familiares, empresas e seguradoras sem autorização do paciente não se enquadram no art. 88. Em caso de dúvida, consulte o CRM ou o advogado da clínica antes de liberar.

O que conferir no seu sistema de prontuário

Use esta lista para avaliar o sistema atual ou um novo:

• assinatura digital ICP-Brasil nos registros e documentos;
• campos para todos os itens obrigatórios da Resolução 1.638/2002;
• perfis de acesso por função e registro de auditoria;
• backup automático fora da clínica;
• exportação dos dados, para você não ficar preso a um fornecedor;
• modelos por especialidade, para o registro ser rápido e completo.

Se você está pensando em mudar de sistema, veja como trocar de sistema médico sem perder dados. E, para conhecer um prontuário com modelos por especialidade, linha do tempo do paciente e assinatura digital ICP-Brasil, veja o prontuário da Stenci.

Conclusão

A lei não obriga o prontuário eletrônico, mas quem adota o formato digital precisa cumprir o que o CFM e a Lei 13.787/2018 exigem: conteúdo mínimo, assinatura com certificado ICP-Brasil, guarda por pelo menos 20 anos, sigilo e acesso do paciente. Com o sistema certo, essas regras deixam de ser um peso e passam a fazer parte da rotina. Este artigo tem caráter informativo; para situações específicas, confirme com o CRM do seu estado ou com um advogado. Se quiser ver como isso funciona na prática, agende uma demonstração.