Modelo de anamnese médica: estrutura e exemplo pronto

Um modelo de anamnese médica é um roteiro fixo para a entrevista com o paciente: identificação, queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, hábitos, medicamentos em uso, alergias e revisão de sistemas. Com o roteiro, nenhum item importante fica para trás e qualquer colega entende o registro depois. Neste artigo você vê o que é a anamnese, o que entra em cada parte, um modelo pronto para copiar, como adaptar por especialidade e como usar o modelo no prontuário eletrônico.

O que é anamnese

Anamnese é a entrevista clínica. É nela que o médico reconstrói a história do problema, levanta hipóteses e decide o que examinar e o que pedir. Um exame físico bem feito e bons exames complementares ajudam muito, mas a direção quase sempre vem da conversa.

A anamnese também é parte obrigatória do prontuário. A Resolução CFM 1.638/2002 lista a anamnese entre os itens que devem constar do prontuário, ao lado do exame físico, dos exames solicitados, das hipóteses diagnósticas e do tratamento. E o Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) exige registro legível, com data, hora, assinatura e CRM. Se quiser ver o resto do que as normas pedem, leia o que a lei exige do prontuário eletrônico.

A estrutura da anamnese, parte por parte

Identificação

Nome, data de nascimento, sexo, estado civil, profissão, naturalidade, procedência e convênio. Profissão e procedência não são burocracia: exposição ocupacional e região de origem mudam hipóteses.

Queixa principal (QP)

O motivo da consulta em poucas palavras, de preferência nas palavras do paciente, com a duração. Exemplo: “dor de cabeça há 3 semanas”.

História da doença atual (HDA)

É a parte mais importante. Descreva o problema em ordem cronológica. Para cada sintoma, pergunte:

• quando e como começou (súbito ou progressivo);
• onde é e se irradia;
• como é (tipo de dor, aspecto da lesão, características da tosse);
• intensidade, de preferência em escala de 0 a 10;
• duração e frequência;
• o que melhora e o que piora;
• sintomas associados;
• como evoluiu até hoje;
• o que já foi feito: consultas, exames, remédios e resposta a eles.

Antecedentes pessoais

• Fisiológicos: gestação e parto, desenvolvimento, vacinação e, na mulher, história menstrual e obstétrica.
• Patológicos: doenças crônicas, internações, cirurgias, traumas, transfusões e infecções relevantes.

Antecedentes familiares

Doenças em pais, irmãos e filhos, com idade de início quando o paciente souber. Pergunte ativamente por hipertensão, diabetes, doença cardiovascular precoce, câncer, doenças psiquiátricas e doenças genéticas.

Hábitos e condições de vida

Tabagismo (em anos-maço), álcool, outras substâncias, atividade física, alimentação, sono, trabalho, moradia e rede de apoio.

Medicamentos em uso

Nome, dose, frequência e há quanto tempo. Inclua o que o paciente não chama de remédio: anticoncepcional, suplemento, fitoterápico e medicamento sem receita.

Alergias

Registre o agente e a reação (por exemplo, “dipirona: urticária”). “Alergia a antibiótico” sem nome e sem reação não ajuda na hora de prescrever. Se o paciente nega alergias, escreva isso. Campo em branco não diz se a pergunta foi feita.

Revisão de sistemas

Também chamada de interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA). É uma varredura rápida, por sistema, para encontrar o que o paciente não contou. Registre os positivos e os negativos relevantes.

Modelo de anamnese pronto para copiar

Use como ponto de partida e ajuste à sua prática.

IDENTIFICAÇÃO
Nome:                         Data de nascimento:        Idade:
Sexo:            Estado civil:            Profissão:
Naturalidade:                 Procedência:
Convênio:                     Acompanhante/informante:

QUEIXA PRINCIPAL (QP)
(motivo da consulta nas palavras do paciente + duração)

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Início:                 Localização/irradiação:
Características:        Intensidade (0 a 10):
Duração/frequência:     Fatores de melhora:        Fatores de piora:
Sintomas associados:
Evolução:
Investigação e tratamentos já feitos:

ANTECEDENTES PESSOAIS
Fisiológicos:
Patológicos (doenças crônicas, internações, cirurgias, traumas):
Vacinação:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai:          Mãe:          Irmãos:          Filhos:
Outros (HAS, DM, DCV precoce, câncer, doença psiquiátrica):

HÁBITOS E CONDIÇÕES DE VIDA
Tabagismo:              Álcool:              Outras substâncias:
Atividade física:       Alimentação:         Sono:
Trabalho/moradia:

MEDICAMENTOS EM USO
(nome, dose, frequência, desde quando)

ALERGIAS
(agente e reação | "nega alergias")

REVISÃO DE SISTEMAS
Geral (febre, perda de peso, fadiga):
Pele e anexos:
Cabeça e pescoço:
Cardiovascular:
Respiratório:
Gastrointestinal:
Geniturinário:
Musculoesquelético:
Neurológico:
Psíquico:
Endócrino:

Adaptações por especialidade

O modelo geral serve para clínica e atenção primária. Nas especialidades, alguns blocos crescem e outros encolhem. Veja os ajustes mais comuns.

Cardiologia

• Detalhar dor torácica: tipo, relação com esforço, duração e alívio com repouso.
• Dispneia com classe funcional, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema.
• Palpitações, síncope e pré-síncope.
• Fatores de risco cardiovascular em bloco próprio: hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, obesidade e sedentarismo.
• História familiar de doença coronariana precoce e de morte súbita.

Mais ideias de estrutura para a área em cardiologia.

Pediatria

• Informante sempre identificado (mãe, pai, avó, cuidador).
• Gestação, pré-natal, tipo de parto, idade gestacional, peso e intercorrências ao nascer.
• Aleitamento e alimentação atual.
• Desenvolvimento neuropsicomotor por marcos.
• Carteira de vacinação conferida, não só relatada.
• Crescimento: peso, estatura e perímetro cefálico com a curva.
• Escola, rotina, sono e telas.

Veja como organizar o atendimento em pediatria.

Dermatologia

• Descrição da lesão: início, local, evolução, número, cor e mudança de tamanho.
• Prurido, dor, sangramento.
• Exposição solar, uso de protetor e fototipo.
• Cosméticos, produtos novos e contato ocupacional.
• História pessoal e familiar de câncer de pele.
• Registro fotográfico com consentimento, para comparar na volta.

Mais sobre a área em dermatologia.

Ginecologia

• Menarca, ciclo (intervalo, duração, volume) e data da última menstruação.
• História obstétrica: gestações, partos e abortos.
• Método contraceptivo atual.
• Vida sexual, dispareunia e sangramento fora do ciclo.
• Data e resultado do último preventivo e dos exames de mama.
• Climatério: idade da menopausa e sintomas.

Ajustes para o consultório em ginecologia.

Anamnese no prontuário eletrônico: dicas práticas

O papel aceita qualquer coisa. O sistema permite estruturar, e isso muda a qualidade do registro.

Crie um modelo por tipo de consulta

Primeira consulta, retorno e procedimento pedem registros diferentes. No retorno, a anamnese pode partir da última evolução e focar no que mudou. Ter os modelos prontos economiza tempo e evita esquecer perguntas.

Estruture o que precisa ser encontrado depois

Alergias, medicamentos em uso, doenças crônicas e cirurgias funcionam melhor em campos próprios do que perdidos no meio do texto. Assim, a informação aparece em toda consulta e pode ser conferida na hora de prescrever. A HDA, ao contrário, fica melhor em texto livre: é uma história, não um formulário.

Cuidado com o copiar e colar

Copiar a anamnese da consulta anterior parece prático, mas espalha dados desatualizados. O paciente que parou de fumar continua “tabagista” por anos. Se copiar, revise cada linha antes de salvar. Lembre que o prontuário é documento legal e cada registro leva a sua assinatura.

Mantenha a lista de medicamentos viva

Atualize a lista a cada consulta: o que entrou, o que saiu e o que mudou de dose. Uma lista confiável ajuda qualquer médico que atender o paciente depois.

Escreva para o próximo leitor

Evite abreviações que só você entende. Registre negativos importantes (“nega febre”, “nega dor torácica”). Datas no lugar de “há pouco tempo”.

Proteja o que é sensível

Dados de saúde são dados sensíveis pela LGPD. Alguns trechos da anamnese, como história sexual ou psiquiátrica, pedem ainda mais cuidado. Controle quem acessa o quê e revise permissões da equipe. Veja o guia de LGPD para clínicas.

Na Stenci, o prontuário é personalizável, com modelos por especialidade e linha do tempo do paciente, e aceita digitação por voz para quem prefere ditar a anamnese durante a conversa.

Conclusão

Um bom modelo de anamnese não engessa a consulta. Ele garante que identificação, queixa, HDA, antecedentes, hábitos, medicamentos, alergias e revisão de sistemas estejam sempre lá, com a profundidade que cada especialidade pede. Comece pelo modelo acima, ajuste à sua rotina e leve para o prontuário eletrônico com campos estruturados onde fizer sentido. Se quiser ver como montar seus modelos na prática, agende uma demonstração.